نئولیبرالیسم در حوزه سلامت

نئولیبرالیسم (Neoliberalism) چیست؟

در اوایل قرن بیستم و با بروز بحران بزرگ اقتصادی، لیبرالیسم به سوی هر چه دولتی تر شدن و دخالت بیشتر دولت در مسائل اقتصادی در راستای حل معضلات اقتصادی جوامع غربی پیش رفت و سردمدار این تحول نیز ایده های جان مینارد کینز بود. ولی از اواسط قرن بیستم با نظریه پردازی های افرادی چون فریدمن و هایک، دگرگونی دیگری در این مکتب فکری، سیاسی و اقتصادی رخ داد که به نئولیبرالیسم معروف گردید. نئولیبرال‌ها معتقدند که دولت می‌باید نقش کمتری در مدیریت اقتصاد و تأمین نیازهای عمومی ایفا کند و با ایجاد مانع برای مبادله‌ی آزاد کالا مخالف‌اند. در نئولیبرالیسم، آزادی اقتصادی و آزادی سیاسی را نمی‌توان از هم جدا کرد و هرگونه محدودیت بر اولی تهدیدی برای دومی خواهد بود (۱).

نئولیبرالیسم بر اصول مختلفی بنا شده است که مهمترین آنها سرمایه داری مبتنی بر مالکیت خصوصی (Capitalism)، جهانگرایی (Globalism) و خصوصی سازی (Privatization) است (۲). کاپیتالیسم، یک سیستم اقتصادی مبتنی بر مالکیت خصوصی و سرمایه‌گذاری‌هایی است که توسط بخش خصوصی انجام می شود و قیمت ها، تولید و توزیع کالاها به طور عمده توسط رقابت در بازار آزاد تعیین می شود (۳). معانی مختلفی برای جهانگرایی تعریف شده است. برای مثال، اعتقاد بر این که سیاست اقتصادی و خارجی باید بر مبنای جهانی برنامه ریزی شود نه این که در خدمت منافع کشورها باشد و یا در تعریف دیگر یک سیستم اجتماعی- اقتصادی مختص تجارت آزاد و دسترسی آزاد به بازار است. خصوصی سازی در یک تعریف به معنی مقررات زدایی (Deregulation) یا فرآیند حذف یا کاهش مقررات دولتی معمولاً در حوزه اقتصادی است و یا واگذاری شرکت های تحت حمایت بودجه و مالکیت دولت به سرمایه گذاران و یا شرکت های خصوصی است که وابستگی به دولت ندارند (۷-۴).

این اصول بر ارتقاء آزادی‌های کارآفرینی (بازار) و توانمندی‌های فردی (فرد) تأکید دارند که در یک چارچوب نهادی، از جمله حقوق مالکیت خصوصی، بازارهای آزاد و تجارت بین‌المللی قوی، پیاده می‌شوند. هدف اساسی نئولیبرالیسم آن است که «مرزهای دولت را به عقب براند» ولی بر خلاف تصور، نئولیبرالیسم خواهان “دولت قوی” است زیرا دولت باید ساختارها و کارکردهای نظامی، دفاعی و قانونی لازم برای تأمین حقوق مالکیت خصوصی را ایجاد و در صورت لزوم، عملکرد درست بازارها را با توسل به سلطه تضمین کند. از این گذشته، اگر بازارهایی در حوزه‌هایی از قبیل آب، آموزش، مراقبت بهداشتی، تأمین اجتماعی یا محیط زیست وجود نداشته باشند، در صورت لزوم، دولت باید آن‌ها را ایجاد کند ولی نباید بیش از این در امور مداخله کند (۲). یکی از کارکردهای اصلی چنین دولتی، مقابله با نیروهای اجتماعی معترض به “قداست بازار آزاد” و “اعراض دولت از سیاست‌های رفاهی” است.

دولت تاچر نمونۀ بارز چنین دولتی بود. نئولیبرالیسم مخالف “دولت لَلِه” یا دولت پرستار ( Nanny State) یعنی دولت یا حکومتی با مسئولیت‌های اجتماعی گسترده است. به نظر نئولیبرال‌ها، دولت لَلِه تخم فرهنگ وابستگی را می‌کارد و آزادی را از درون نابود می‌کند. این ایدئولوژی مبتنی بر این باور است که “دست بازدارندۀ حکومت” شیرۀ نوآوری را می‌مکد و مانع سرمایه‌گذاری می‌شود. بنابراین نئولیبرالیسم سرمایه‌گذاری خصوصی را به سرمایه‌گذاری حکومتی یا “ملی کردن” ترجیح می‌دهد و بر این شعار تاکید دارد: «خصوصی خوب است، دولتی بد است» (۸). همین شعار در موضوع همه‌گیری کووید-۱۹ در آمریکا باعث پیامد منفی شد. در ماجرای همه‌گیریْ کووید-۱۹، میلیون‌ها آمریکایی آنچه را مقامات دولتی دربارۀ کووید می‌گفتند باور نداشتند یا تمهیدهای بهداشت عمومی دولت مثل واکسیناسیون و اجباری‌شدن استفاده از ماسک را به ‌منزله‌ی نقض آزادی‌های فردی خود تلقی می‌کردند تا جایی که حتی قهرمانان ورزشی با درآمدهای خیلی بالا که محدودشدن آزادی‌ها درموردشان به ‌ندرت اتفاق می‌افتد، هم جزء بدترین الگوهای جامعه در این زمینه بودند (۱).

نئولیبرالیسم با تأکید بر اصل فردگرایی و تشدید نقش آزادی‌های کارآفرینی و مهارت‌های شخصی، ادعای بهبود و افزایش بهره‌وری و رفاه انسانی را دارد ولی از نظر منتقدین، نئولیبرالیسم با نوعی فردگرایی خشن همراه است که در این اظهار نظر مارگارت تاچر نمود یافته است: چیزی به نام جامعه وجود ندارد؛ فقط افراد و خانواده‌های آن‌ها وجود دارند (۸).

یکی از اهداف سیاست‌های نئولیبرالی «تقدس زدایی» از نهادهایی است که قبلاً در برابر نیروهای رقابت بازار خصوصی محافظت می‌شدند، مانند آموزش و مراقبت‌های بهداشتی (۲). اصلاحات مراقبت های بهداشتی توسط ساختار حاکمیت جهانی بهداشت به عنوان زیرمجموعه ای از سیاست های اقتصادی محافظه کارانه نئولیبرالی، منجر به خصوصی سازی و تجاری سازی مراقبت های بهداشتی شد و از “سلامت برای همه” به “مراقبت های بهداشتی ای که مردم می توانند از عهده آن برآیند” تبدیل گردید. هرچند در برخی از کشورها پیشرفت هایی در بعضی از پیامدهای بهداشتی صورت گرفته است، ولی برخی کشورها به ویژه در مناطق کمتر توسعه یافته جهان به دلیل جهان‌گرایی نئولیبرالیسم از پیشرفت های بهداشتی عقب مانده و سطح مراقبت های بهداشتی از مراقبت های بهداشتی اولیه جامع (Comprehensive Primary Health Care) به مراقبت های بهداشتی اولیه انتخابی (Selective Primary Health Care) تنزل پیدا کرد (۹).

در سال ۱۹۷۸ کشورهای دنیا طی بیانیه آلماآتا (Declaration of Alma-Ata) بر حفظ و ارتقای سلامت همه‌ی مردم دنیا تأکید کردند (۱۰). چند سال پس از صدور این بیانیه، بنیاد راکفلر -که داعیه ی مؤسسه‌ای تأثیرگذار در سلامت عمومی جهانی را دارد- علیه اجرای مراقبت های بهداشتی اولیه جامع (CPHC) و به نفع مداخلات بهداشتی مقرون به صرفه و با رویکرد انتخابی‌تری که فقط گروه های پرخطر را شامل می شد (SPHC)، مباحثی را مطرح و در حقیقت به نوعی آن را بازنگری نمود (برای مقایسه دقیق‌تر، علاقه‌مندان به جدول ۱ انتهای مقاله مراجعه نمایند). در این بازنگری بسیاری از مفاهیم کلیدی مراقبت های بهداشتی از جمله:

• تاکید بر توسعه اجتماعی و اقتصادی
• گنجاندن دیگر بخش‌های مرتبط با سلامت در کانون برنامه‌های مراقبت های بهداشتی اولیه
• مشارکت جوامع در برنامه ریزی، اجرا و کنترل مراقبت های بهداشتی اولیه که سنگ بنای بسیار مهم در مراقبت های بهداشتی است

حذف گردید. این نسخه انتخابی و از نظر سیاسی پاکسازی شده و در نتیجه غیرخطرناک مراقبت های بهداشتی اولیه، در عمل به چند مداخله تکنولوژیکی با اولویت بالا تقلیل یافت. مراقبت های بهداشتی اولیه انتخابی (SPHC) به سرعت توسط دولت ها، وزارت بهداشت کشورهای مختلف و بسیاری از سازمان های بین المللی بزرگ مورد استقبال قرار گرفت (۹).

باید توجه شود که مراقبت های بهداشتی (Healthcare) مفهومی چند وجهی است که از در دسترس بودن خدمات تا استفاده از خدمات، ارتباط خدمات با یکدیگر و برابری در دریافت خدمات بهداشتی را دربر می گیرد. پس از بحران مالی جهانی در سال ۲۰۰۸، چندین کشور برنامه‌های تعدیل ساختاری را اجرا کردند که بیشتر بخش‌های اقتصادی از جمله مراقبت‌های بهداشتی را تحت تأثیر قرار داد. با این حال، چنین برنامه های الهام گرفته از نئولیبرالیسم، پدیده‌های جدیدی نیستند. چنین اصلاحاتی – علاوه بر تأثیر منفی بر فقر، انسجام اجتماعی و رشد اقتصادی – می‌توانند اثرهای شدیدی بر سلامت عمومی داشته باشند که همین امر منجر به نابرابری در دریافت خدمات بهداشتی و افزایش نابرابری‌های اجتماعی و اقتصادی می شود.

شیلی و یونان کشورهای عضو سازمان توسعه و همکاری اقتصادی (OECD) با درآمد بالا هستند که هر دو تغییرهای ساختاری گسترده ای را در بخش های بهداشتی مربوطه خود انجام داده اند با این تفاوت که شیلی یکی از اولین کشورهایی بود که اصلاحات نئولیبرالی را در بخش سلامت با ترویج بازاریابی گسترده در مراقبت های بهداشتی در دهه ۱۹۸۰ انجام داد که منجر به بازسازی بنیادی سیستم مراقبت های بهداشتی و ایجاد و تداوم نابرابری های بهداشتی در این کشور شد. از سوی دیگر، یونان یکی از جدیدترین نمونه‌های کشورهایی است که به دلیل برنامه‌های مدیریت بدهی، مجبور شد تغییرهای گسترده‌ای را در بخش دولتی از جمله مراقبت‌های بهداشتی انجام دهد. چنین اصلاحات نئولیبرالی منجر به وخامت شدید کیفیت ارایه خدمات در بخش سلامت شد و پیامدهای منفی جدی‌ای برای مردم این کشور به دنبال داشته است (۱۱).

نمونه شیلی

سازماندهی سیستم مراقبت های بهداشتی در شیلی میراث سیاست های نئولیبرالی است که در دوران حکومت نظامی آگوستو پینوشه (۱۹۹۰-۱۹۷۳) اتخاذ شد. چنین اصلاحاتی به بسیاری از حوزه‌ها، از جمله سیستم بهداشت، سیستم بازنشستگی، آموزش و صنایع دولتی گسترش یافت و منجر به تغییر جهت سیاست‌های اجتماعی و پایان عملی دولت رفاه شد. در بخش سیستم مراقبت های بهداشتی، نقطه عطف اصلی ایجاد موسسات بیمه درمانی خصوصی (ISAPRE از حروف اول آنها به زبان اسپانیایی) در سال ۱۹۸۱ بود. این جداسازی سیستم بهداشتی به طور عمده بین ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی عمومی (FONASA از حروف اول آنها به زبان اسپانیایی) و ISAPRE‌ها منجر به شکل‌گیری نابرابری‌های بهداشتی و ایجاد طبقه‌بندی در ارایه‌ی خدمات مراقبت‌های بهداشتی شد.

برندگان واقعی اصلاحات نئولیبرالی مراقبت های بهداشتی در شیلی، شرکت های فراملیتی بودند. به عنوان مثال سود شش شرکت ISAPRE اصلی علیرغم کاهش سرعت اقتصاد شیلی در چند سال اخیر و عملکرد ضعیف سایر بخش‌ها – به طور عمده معدن و ساخت و ساز – در سال ۲۰۱۶ به حدود ۸۰ میلیون دلار رسید که ۲/۶۲ درصد افزایش نسبت به سال قبل را نشان می دهد. این اثر و نفوذ واقعی ایساپرها و شرکت های فراملی پشت سر آنها بر اقتصاد و جامعه شیلی است. شرکت های فراملیتی که بسیاری از ایساپرها را کنترل می کنند در خارج از شیلی مستقر هستند و بنابراین تلاش های دولت برای تنظیم ایساپرها را مختل می کنند و البته دولت‌های ضعیف – تحت سیاست‌های نئولیبرالی ترویج خصوصی‌سازی و کاهش ظرفیت بخش دولتی – نیز کمتر قادر به محافظت از خود در مقابل سوء استفاده موسسه های شخص ثالث هستند (۱۰).

در سال ۲۰۱۴، ۳۰ سال پس از ایجاد اصلاحات نئولیبرالی، اکثریت قریب به اتفاق مردم شیلی (۲/۷۵ درصد) به FONASAها، ۵/۱۸ درصد به ایساپرها و بقیه شیلیایی‌ها یا از جیب خود برای درمان و دارو پرداخت می‌کردند یا به بیمه سلامت نیروهای مسلح وابسته بودند. طبقه بندی خدمات مراقبت های بهداشتی را می توان با این واقعیت مشاهده کرد که اکثر افراد متعلق به طبقات اجتماعی – اقتصادی بالاتر به خدمات با کیفیت خوب و توجه به موقع توسط ایساپرها دسترسی دارند، در حالی که افراد گروه‌های اجتماعی – اقتصادی پایین تر به FONASAها وابسته هستند که مشخصه آن زیرساخت ضعیف و کیفیت پایین و زمان انتظار طولانی تر برای دریافت خدمات بهداشتی است (۱۱).

نمونه یونان

از سال ۲۰۰۹ تا کنون یونان با اثرهای ناشی از بحران مالی و رکود اقتصادی متعاقب آن دست و پنجه نرم کرده است. بحران بدهی حاکمیتی که یونان را تحت تأثیر قرار داد منجر به پایان مدل اقتصادی-اجتماعی یونان در سال‌های ۱۹۹۴-۲۰۰۸ و انتقال از یک مدل تحت رهبری دولت به یک سرمایه‌داری لیبرال شد. برنامه‌های تعدیل ساختاری-کمک‌های مالی که یونان باید آنها را می‌پذیرفت با هدف کاهش قابل توجه هزینه‌های عمومی و توسط اصول نئولیبرالی مقررات‌زدایی، تثبیت و خصوصی‌سازی هدایت می‌شدند. این برنامه ها اثرات منفی اجتماعی و اقتصادی جدی‌ای بر جامعه‌ی یونان داشته اند: فقر شدید به ۱۵ درصد، بیکاری عمومی به ۲۳ درصد از کل جمعیت در سال ۲۰۱۵ رسیده و حقوق بازنشستگی به شدت کاهش یافته است. بیکاری و درآمد کم می تواند منجر به خطر افتادن دسترسی به مراقبت های بهداشتی از جمله بروز مشکل در پرداخت هزینه دارو شود.

در حال حاضر بخش مراقبت های بهداشتی عمومی کمبود شدیدی را تجربه می کند که منجر به زمان انتظار بالا و بدتر شدن ارایه خدمات بهداشتی شده است. این تغییرها بسیاری از مردم را با حمایت محدودی برای پاسخ به خطرات سلامتی مواجه کرده است. بسیاری از خدمات ضروری سلامت، مانند برنامه های غربالگری سرطان، خدمات سلامت روان و خدمات بهداشت عمومی شهری به شدت کاهش یافته اند. سایر اقدامات شامل افزایش هزینه پذیرش و پرداخت مشارکت برای تهیه داروها، خدمات سرپایی و تشخیصی در بیمارستان‌های دولتی، ادغام بیمارستان‌ها و کلینیک‌ها، اخراج ۲۵۰۰۰ کارکنان بهداشتی و کاهش پوشش مراقبت‌های بهداشتی از موارد دیگر است. این وضعیت ممکن است بدتر شده باشد زیرا در  سال ۲۰۱۷ یک کاهش ۲۰۰ میلیون یورویی از کمک دولت به سیستم مراقبت های بهداشتی ملی یونان دیده شده است.

یونان اخیراً یک طرح بهداشتی را اجرا کرده است که دسترسی به مراقبت های بهداشتی را برای افراد فاقد بیمه با اجازه دادن سه بازدید از مراقبت های اولیه در یک دوره چهار ماهه را تسهیل می کند. با این حال، این طرح چندان موفق نبوده است. دسترسی رایگان به مراقبت‌های بهداشتی از طریق چنین طرح‌هایی به نفع افرادی که نمی‌توانند به دلایلی از جمله نداشتن وسیله حمل‌ونقل مناسب و مقرون ‌به‌صرفه، به یک مرکز بهداشتی درمانی دسترسی پیدا کنند، نخواهد بود (۱۱).

نمونه آمریکا

بر اساس تجزیه و تحلیل سال ۲۰۱۸ توسط صندوق مشترک المنافع، ایالات متحده بیشترین پول را در بین تمام کشورهای صنعتی (تقریباً ۸/۱۷ درصد از تولید ناخالص ملی) برای مراقبت های بهداشتی خرج می کند. با این حال از نظر دسترسی، برابری، کیفیت، کارایی و زندگی سالم از همه آن کشورها عقب‌تر است. بر اساس داده‌های سرشماری ۲۰۱۹، از آنجایی که دولت فدرال اقدام‌هایی را برای تضعیف قانون مراقبت مقرون به صرفه و سخت‌تر کردن الزام‌های Medicaid انجام داد، تعداد آمریکایی‌های بیمه شده در سطح پایینی است. ۵/۲۷ میلیون نفر (۵/۸ درصد از جمعیت) از پوشش مراقبت های بهداشتی برخوردار نبودند که نسبت به ۶/۲۵ میلیون نفر (۹/۷ درصد از جمعیت) در سال گذشته افزایش یافته است. همچنین سهم بیمه دولتی (Medicaid و Medicare) نیم درصد کاهش یافت در حالی که درصد بیمه خصوصی بدون تغییر باقی ماند.

با وجودی که حدود ۹۰ درصد کشور دارای پوشش خدمات درمانی هستند، با این حال هزینه های مراقبتی پرداختی از جیب (out-of-pocket costs) آنها همچنان در حال افزایش است. این جمعیت را می توان «بیمه نشده» در نظر گرفت. افزایش هزینه‌ها، آمریکایی‌هایی را که دارای بیمه‌های ناقص هستند مجبور می‌کند تا به جمع‌آوری پول در وب‌سایت‌های تامین مالی جمعی، مانند GoFundMe، روی آورند تا بتوانند با هزینه‌های پزشکی خود کنار بیایند. یکی از اصول سرمایه داری بازار آزاد این است که شکاف ها و ناکارآمدی های موجود در بازار از طریق ابزارهای نوآورانه برطرف می شود. اما بحث اصلی این است که این شکاف ها و ناکارآمدی ها اصولاً نباید وجود داشته باشند.

با چنین دسترسی ضعیفی به مراقبت‌های بهداشتی در ایالات متحده، جای تعجب نیست که معیارهای بهداشت عمومی که به طور تاریخی برای ادعای پیشرفت در سلامت ایالات متحده استفاده می‌شد، اکنون در حال کاهش است. به عنوان مثال، داده های مرکز کنترل بیماری ها (CDC) نشان می دهد که امید به زندگی در چند سال گذشته کاهش یافته است. امید به زندگی از ۹/۷۸ به ۷/۷۸ سال بین سال‌های ۲۰۱۴ و ۲۰۱۵ کاهش یافت، بین سال‌های ۲۰۱۵ و ۲۰۱۶ بدون تغییر باقی ماند و دوباره بین سال‌های ۲۰۱۶ تا ۲۰۱۷ به ۶/۷۸ سال کاهش یافت. علاوه بر این، کاهش مرگ و میر ناشی از بیماری های قلبی عروقی در چند سال گذشته ابتدا به حد ثابتی رسید واکنون نرخ مرگ و میر افزایش یافته است.

نئولیبرالیسم در حوزه سلامت منجر به گسترش جنبه های خصوصی شدن صنعت مراقبت های بهداشتی مانند شرکت های دارویی، تولید کنندگان تجهیزات پزشکی و بیمه درمانی خصوصی نیز شده است. قیمت داروهای تجویزی در ایالات متحده همچنان در حال افزایش است. میانگین کل هزینه دارو به ازای هر بیمار بستری در بیمارستان بین سال‌های ۲۰۱۵ و ۲۰۱۷، ۵/۱۸ درصد افزایش یافته است. هزینه داروی سرپایی در هر پذیرش ۲۸ درصد افزایش یافته است. افزایش قیمت دارو منبع مهمی از هزینه های بالای بیماران در آمریکا است.

چرا حداقل تلاش برای کاهش قیمت دارو صورت گرفته است؟ دولت ها در سراسر جهان قادر به مذاکره با شرکت های دارویی و تاثیرگذاری بر قیمت گذاری دارو هستند. با این حال، دولت ایالات متحده در هنگام تصویب بخش D قانون مدیکر (Medicare part D legislation) توانایی خود را برای انجام این کار از بین برد. تصمیم کنگره برای کنار گذاشتن توانایی خود در تنظیم قیمت دارو می تواند به طور مستقیم با تأثیر مالی صنعت داروسازی بر سیاست مرتبط باشد. کمک های مالی سالانه سیاسی توسط صنعت داروسازی به طور سنتی حدود ۳۰ میلیون دلار بوده است. با این حال، این اعداد همچنان در حال افزایش هستند. کمک های مالی به ویژه در دوره های انتخاباتی ۲۰۱۲ و ۲۰۱۶ بالا بود (به ترتیب سالانه به ۳/۵۱ میلیون دلار و ۸/۶۳ میلیون دلار). کمک های مالی سیاسی در سال ۲۰۱۸ توسط صنعت داروسازی بالغ بر ۷/۴۳ میلیون دلار بود. به دلیل تأثیر پول در سیاست ایالات متحده، شرکت های داروسازی توانایی تعیین مستقل قیمت های خود را حفظ کرده اند.

آمریکا در سال ۲۰۱۹ شاهد افزایش قابل توجهی در حق بیمه سلامت بود. تجزیه و تحلیل آکادمی آکچوئری آمریکا این افزایش‌ها را عمدتاً به تضعیف قانون مراقبت مقرون به صرفه توسط دولت فدرال نسبت داده است. طبق قانون مراقبت مقرون به صرفه (Affordable Care Act)، دولت فدرال در تلاش برای پایین نگه داشتن حق بیمه، یارانه هایی را به شرکت های بیمه پرداخت می کرد. این پرداخت ها در اکتبر سال ۲۰۱۷ متوقف شد. یا دولت فدرال، حکم مجازات اجباری را حذف کرد. مجازات اجباری یک جریمه مالیاتی بود که افرادی که بیمه درمانی نمی خریدند باید پرداخت می کردند. بدون حکم مجازات اجباری، اعضای سالم صندوق بیمه سلامت را ترک کردند و بار مالی را به دوش اعضای بیمار منتقل شد. دولت فدرال برنامه‌های کوتاه‌مدت با فرانشیزهای بالا را ترویج می‌کند. این طرح ها خارج از مقرراتی هستند که توسط قانون مراقبت مقرون به صرفه وضع شده است.

بر اساس نظرسنجی طراحی برنامه و استراتژی مراقبت بهداشتی کارفرمایان بزرگ در سال ۲۰۲۰ توسط گروه ملی کسب و کار سلامت (NBGH)، افزایش حق بیمه منجر به افزایش بار مالی بر کارفرمایان، کارمندان و افراد تحت تکفل شده است. شرکت های بزرگ تخمین زده‌اند که هزینه کل مراقبت های بهداشتی آنها برای کارکنان و افراد تحت تکفل از ۱۴۶۴۲ دلار برای هر کارمند به ۱۵۳۷۵ دلار برای هر کارمند تا سال ۲۰۲۰ افزایش می یابد. علاوه بر این، هزینه مراقبت های بهداشتی (۵۵ درصد) از افزایش دستمزدها (۲۶ درصد) در دهه گذشته پیشی گرفته است.

نئولیبرالیسم در حوزه سلامت و افزایش کالایی شدن ارائه مراقبت های بهداشتی، بسیاری از سیستم های مراقبت های بهداشتی را در موقعیت‌های ناپایدار مالی قرار داده است. در نتیجه، سیستم‌های مراقبت‌های بهداشتی به هر وسیله‌ای متوسل شده‌اند تا از نظر مالی توانمند باقی بمانند. آنها عمدتاً بر ادغام و تملک (Mergers and acquisitions) و خریدهای مالی متکی بوده اند. شرکت‌های سهامی خاص به بخش مراقبت‌های بهداشتی علاقه نشان داده‌اند، زیرا این بخش به عنوان یک رشته «مقاوم در برابر رکود» در نظر گرفته می‌شود. حتی زمانی که اقتصاد ضعیف است، مردم هنوز باید مراقب سلامت خود باشند. علاوه بر این، پیری جمعیت و افزایش شیوع بیماری‌های مزمن نیز منجر به افزایش تقاضا برای خدمات بهداشتی و درمانی شده است.

بین سال‌های ۲۰۱۰ و ۲۰۱۷، ارزش معاملات سهام خصوصی شامل یک شرکت مرتبط با مراقبت‌های بهداشتی ۱۸۷ درصد افزایش یافت و در مجموع به ۶/۴۲ میلیارد دلار رسید. شرکت های سهامی خاص بیشترین علاقه را به تخصص هایی دارند که بیشترین درآمد را دارند مانند پوست، چشم پزشکی، ارتوپدی، گوارش، اورولوژی و آلرژی. به عنوان مثال، اگرچه متخصصان پوست تنها ۱ درصد از پزشکان در ایالات متحده را تشکیل می دهند، ولی بیش از ۱۵ درصد از ۲۰۰ خرید موسسات پزشکی توسط بخش خصوصی در سال های ۲۰۱۵ و ۲۰۱۶ مربوط به فعالیت های پوستی بود. سیستم‌های مراقبت‌های بهداشتی که در حال مبارزه هستند، همچنین به ادغام با زنجیره‌های بیمارستانی بزرگ‌تر برای سرپا ماندن تکیه کرده‌اند. تا سال ۲۰۱۷، تقریباً دو سوم بیمارستان‌ها در ایالات متحده توسط شرکت های زنجیره‌ای خریداری شده بودند.

موسسه هزینه مراقبت های بهداشتی که قیمت خدمات اورژانس را از سال ۲۰۰۸ تا ۲۰۱۷ تجزیه و تحلیل کرده بود، دریافت که هزینه متوسط ​​ورود به بخش‌های اورژانس (فقط برای عبور از در) ۱۳۸۹ دلار هزینه دارد و در طول دهه مورد نظر ۱۷۶ درصد افزایش یافته است. علاوه بر این، پزشکان اغلب برای دریافت هزینه‌های بالاتر، مراقبت‌های پیچیده‌تری را درخواست می کردند. در سال ۲۰۰۸، ۱۷ درصد از ویزیت های بیمارستانی گران ترین کد را دریافت کرده بودند در حالی که در سال ۲۰۱۷ این میزان به ۲۷ درصد رسید. میانگین قیمت گرانترین کد از ۷۵۴ دلار در همان دوره زمانی به ۱۸۹۵ دلار افزایش یافت. درصد ویزیت‌های انجام شده در بخش ارژانس که منجر به صورت‌حساب غافلگیرانه (Surprise Billing) می‌شود از ۳/۳۲ درصد در سال ۲۰۱۰ به ۸/۴۲ درصد در سال ۲۰۱۶ افزایش یافته است، در همین حال افزایش صورت‌حساب غافلگیرکننده برای پذیرش بیماران بستری از ۳/۲۶ درصد به ۴۲ درصد در مدت زمان مشابه افزایش یافته است.

هزینه ۱۰ درصد از ویزیت های بخش ارژانس منجر به صورتحساب بیش از ۱۰۰۰ دلار و هزینه ۱۰ درصد برتر در ویزیت های بستری منجر به صورتحساب بیش از ۳۰۰۰ دلار شده بود. در حال حاضر بیمارستان‌ها از بیماران فقیر به خاطر قبوض پرداخت نشده شکایت می‌کنند، برای جبران هزینه بیمارستان از دستمزد آنها برداشت می‌کنند و حتی اموالشان را توقیف می‌کنند. یک مطالعه موردی در سال ۲۰۱۷ در میان بیمارستان‌های ویرجینیا نشان داد که ۴۸ مورد از ۱۳۵ بیمارستان ویرجینیا (۳۶ درصد) برداشت از دستمزد را انجام داده‌اند. علیرغم متوسط ​​درآمد ناخالص سالانه ۸۰۶ میلیون دلاری، این بیمارستان‌ها همچنان وصول ۳۴۲/۷۲۲ دلار (۱/۰ درصد از درآمد ناخالص) را پیگیری می‌کنند. میانگین مقدار برداشت از حقوق برای هر بیمار ۲۷۸۳ دلار (محدوده ۲۵ تا ۲۵۰۰۰ دلار) بود (۱۲).

نتیجه گیری

در نگاه اول، اصطلاح نئولیبرالیسم ممکن است به عنوان یک اصطلاح حزبی در نظر گرفته شود اما مطمئن باشید، نئولیبرالیسم هیچ وابستگی‌ای به هیچ گرایش خاص سیاسی ندارد. نئولیبرالیسم را می توان حاصل و جمع سرمایه داری بازار آزاد، خصوصی سازی، جهان گرایی، مقررات زدایی و کاهش نقش دولت تعریف کرد.  نئولیبرالیسم، مراقبت های بهداشتی و سلامت را به کالایی که باید خریداری شوند، تغییر داده است و نه حقی که به صورت طبیعی برای بشر وجود دارد. نئولیبرالیسم، انتخاب مصرف کننده را بر برابری و دسترسی به مراقبت های بهداشتی اولیه در اولویت قرار می دهد و بار آن انتخاب را بر عهده مصرف کننده می گذارد. مصرف کنندگان می توانند برای سلامت خود تصمیم درست یا اشتباهی بگیرند و اگر مراقبت‌های بهداشتی که دریافت کرده‌اند با استانداردهای مراقبت مطابقت نداشته باشد، آنها می‌توانند به خاطر قصور برای خدماتی که به‌طور نادرست ارائه شده است، شکایت کنند. این مشابه نحوه بازگرداندن یک محصول معیوب به وال‌مارت (Walmart) است (۱۳).

جمع آوری شده توسط : دکتر سیّد حسام الدّین تفرشی –  عضو هیأت علمی انستیتو پاستور ایران

جدول ۱-مقایسه مراقبت های بهداشتی اولیه جامع با مراقبت های بهداشتی اولیه انتخابی

Adopted from reference 9.

مراجع:

1. Oreskes N, Conway EM. The Big Myth. How American Business Taught Us to Loathe Government and Love the Free Market. Bloomsbury Publishing. February 21, 2023. ISBN: 9781635573572.
2. Mudge SL. What is neo-liberalism? Socio-Economic Review. 2008; 6(4):703-731.
3. https://doi.org/10.1093/ser/mwn016.
4. https://www.merriam-webster.com/dictionary/capitalism
5. https://www.oxfordlearnersdictionaries.com/definition/english/globalism
6. https://en.wiktionary.org/wiki/globalism
7. https://www.oecd.org/economy/growth/15172081.pdf

۸- «نئولیبرالیسم» چیست؟ https://www.asriran.com/fa/news/850257/

9. Sanders D, De Ceukelaire W, Hutton B. ‘Health policies and health care in the context of neoliberal globalisation’ in: De Ceukelaire W and Hutton B. (eds.), The Struggle for health: Medicine and the politics of underdevelopment, 2nd edn (online edn), Oxford Academic, 16 Mar. 2023). doi.:10.1093/oso/9780192858450.003.0005.
10. https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/347879/WHO-EURO-1978-3938-43697-61471-eng.pdf
11. Sakellariou D, Rotarou ES. The effects of neoliberal policies on access to healthcare for people with disabilities. Int J Equity Health. 2017; 16, 199. doi.:10.1186/s12939-017-0699-3.
12. Ratna HN. Medical neoliberalism and the decline in U.S. healthcare quality. J Hosp Manag Health Policy (JHMHP). 2020; 4:7 (March 2020): 9 pages. doi:10.21037/jhmhp.2020.01.01.
13. Card KG, Hepburn KJ. Is neoliberalism killing us? A cross sectional study of the impact of neoliberal beliefs on health and social wellbeing in the midst of the COVID-19 pandemic. Int J Soc Determinants Health Health Serv. 2023; 53(3):363-373. doi:10.1177/00207314221134040.